К вопросу об истинной и ложной серопозитивности серологических тестов на сифилис в практике дермат
Диагностика сифилиса базируется на данных анамнеза и конфронтации, клинических проявлениях, обнаружении возбудителя в отделяемом элементов сыпи у больных первичным и вторичным сифилисом и результатах классических серологических реакций (КСР). Именно классические серологические реакции в практической деятельности дерматовенеролога являются повседневными, обязательными и исключительно важными тестами, позволяющими распознать сифилис на любой его стадии. Доказано, что течение сифилиса с самого его начала может быть скрытым, без смены периодов и с отсутствием клинических проявлений и протекать таким образом неопределенно долго, иногда всю оставшуюся жизнь. В этих случаях, когда нет никаких подозрений в отношении сифилиса, в том числе и у заболевшего, серологическое исследование крови является единственным достоверным методом его диагностики.
В Республике Беларусь основным документом, регламентирующим серодиагностику сифилиса, является Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис. утвержденная приказом МЗ СССР № 1161 02.09.1985 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса ». Инструкция предусматривает постановку в лечебно-профилактических учреждениях комплекса серологических реакций. ориентировочная (отборочная) реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном и уточняющие реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами. Окончательная оценка названных реакций проводится в кожно-венерологических учреждениях, где в качестве специфических тестов, подтверждающих наличие или отсутствие сифилиса, используются реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в двух модификациях - РИФ -200 и РИФ - абс и иммуноферментный анализ (ИФА).
В практике дерматовенеролога нередко встречаются сложные ситуации, когда необходимо дифференцировать истинную серопозитивность классических серологических реакций. обусловленную сифилисом, с ложной, вызванной другими причинами (не сифилисом). Это имеет особую значимость при диагностике скрытых форм сифилиса (раннего, позднего, неуточненного). Однако при целом ряде заболеваний, ничего общего с сифилисом не имеющих, классические серологические реакции могут быть положительными. Это так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР).
Вот почему так пессимистично прозвучало высказывание А. С. Залманова. «Сколько здоровых людей было объявлено сифилитиками только на основании положительной реакции Вассермана! » (1966). Это высказывание не потеряло своей актуальности и в наше время в связи с тем, что в РБ масштабы серологического обследования достаточно велики, ибо подвергаются обязательному серологическому тестированию значительные контингенты населения.
- доноры,
- беременные,
- работники детских дошкольных и пищевых учреждений,
- лица из группы риска,
- больные соматических стационаров,
- лица, состоящие на учете в учреждениях психоневрологического и наркологического профиля,
- пациенты урологов и акушеров-гинекологов с воспалительными и другими заболеваниями мочеполовых органов неустановленной этиологии,
- больные инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем и др.
С 1997 г. в РБ заболеваемость сифилисом ежегодно снижается, но на фоне нисходящей волны существенно повышается удельный вес скрытых форм болезни. Так, если в 1996 г. когда в РБ зарегистрирован пик эпидемической волны сифилиса, удельный вес скрытых форм составил 24,4%, в 1999 г. - уже 37,1, в 2002-м - 46,6, а в 2004-м приблизился к 50%. По данным Бобруйского кожно-венерологического диспансера, удельный вес скрытого сифилиса составил: в 1996 г. - 27,5%, 1999 - 33,1, 2002 - 56,1, 2004 г. - 65,5%, причем наблюдается смещение акцентов в сторону раннего скрытого сифилиса, опасного в эпидемиологическом плане.
Кроме того, наш многолетний анализ удельного веса беременных, страдающих сифилисом. в общей структуре заболеваемости свидетельствует о ежегодном росте: в 1996 г. - 4,5%, 1999 - 7,4, 2002 - 9,3, 2004 г. - 11,4%, при этом скрытым ранним сифилисом болеет около 2/3 беременных. Подобную тенденцию отмечает в своем исследовании и О. В. Панкратов. А в связи с тем, что ложноположительные серологические реакции отмечаются в среднем у 2% беременных и они же составляют до 16% от всех лиц с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, необходимость и значимость дифференциации ложноположительных серологических реакций от скрытого сифилиса очевидна.
Различают острые (транзиторные) и хронические (перманентные) ложноположительные серологические реакции на сифилис. Острые ложноположительные серологические реакции обычно нестойкие и спонтанная негативация их происходит в пределах 6 месяцев наблюдения, тогда как хронические очень стойки, сохраняются многие годы, а иногда в течение всей жизни и исчезают только после устранения вызвавшей их причины. Острые ложноположительные серологические реакции обычно бывают у лиц молодого возраста. хронические - чаще у лиц старше 40 лет. и с увеличением возраста их количество нарастает. При острых ложноположительных серологических реакциях титр классических серологических реакций обычно выше. при хронических - ниже, но это отмечается не всегда и должно учитываться лишь как один из показателей.
Согласно известным к настоящему времени фактам, ложноположительные серологические реакции на сифилис могут быть обусловлены различными экзо - и эндогенными причинами. в том числе техническими погрешностями, связанными с забором крови для исследования и ее доставкой в лабораторию, хранением и использованием диагностических препаратов, постановкой серореакций, перекрестной реактивностью, связанной с антигенным сходством микроорганизмов, нарушением обмена (белкового, липидного), сопровождающего соматическую патологию, состоянием вторичного иммунодефицита.
Имеющиеся в распоряжении дерматовенеролога иммунологические трепонемные реакции иммобилизации бледных трепонем. РИФ -200 и РИФ - абс создают определенные возможности для дифференциальной диагностики неспецифической позитивности классических серологических реакций и сифилиса. Однако следует помнить, что и эти реакции не стали арбитрами, ибо и они могут давать неспецифические положительные результаты (в меньшей степени реакции иммобилизации бледных трепонем).
Неспецифическую позитивность указанных трепонемных тестов связывают с соматической патологией.
- болезни печени,
- инфаркт миокарда,
- ревматизм,
- красная волчанка,
- туберкулез,
- злокачественные новообразования,
- острые и хронические инфекции,
- прививки и др.,
а также со случаями, когда сыворотка здоровых лиц может содержать антитрепонемные антитела. Поэтому в условиях практической работы тактика дифференцирования ложноположительных серологических реакций, в том числе и трепонемных тестов, от истинного заболевания сифилисом не проста и должна отличаться гибкостью и индивидуальным подходом к каждому такому пациенту, клиническим осмыслением результатов классических серологических реакций, РИФ и реакции иммобилизации бледных трепонем в каждом конкретном случае.
Сохраняющаяся в РБ сложная ситуация с заболеваемостью сифилисом, актуальность вопроса истинной и ложной серопозитивности серологических тестов на сифилис побудила нас проанализировать случаи ложноположительных серологических реакций на материалах Бобруйского кожно-венерологического диспансера, попытаться рассмотреть принципы и критерии дифференциальной диагностики, дать рекомендации практикующим дерматовенерологам.
Материалы и методы
Нами был проведен анализ амбулаторных карт 50 пациентов с острыми и хроническими ложноположительными серологическими реакциями, состоявших на диспансерном учете в 1995-2005 гг. (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов с ложноположительными серологическими реакциями по полу и возрасту
